症状コントロールの原則
適切な治療とは？
- 末期患者に対する治療の第一の目標は、できる限りの苦痛のない、意義ある生活を患者に維持させることであって、延命を企てるものではない。
- 急性疾患の治療において適切なものが、死が近づいた患者のケアにおいても適切であるとは限らない。
- 心マッサージ、人工呼吸、点滴静注、鼻腔栄養、抗生物質などは、すべて急性期ないし急性期から慢性期にかけての疾患を持った患者に対する治療の初期から回復までに用いる手段である。このような治療手段は倫理的には、患者の苦しみを即座に解消することが明らかなときに、実施すべきである。
症状のコントロールの原則
- 正確で緻密な臨床医学の知識を持つこと
- 良質の看護を提供すること
- 患者や家族の訴えに耳を傾けること
- 治療の効果や副作用について絶え間なく再検討すること
- 理想的には１つの医療チームが協調しながらすべてを説明し、指導すべきである。さらに患者と家族には緊急時に誰に連絡するかを教えておかなければならない。
- 口内乾燥、味覚の異常、食欲不振、かゆみ、せき、不眠などのような症状のために主治医を煩わせることを患者はためらうものである。患者が訴えるのを待つことなく、これらの症状の有無をときどき問いかける必要がある。
- 症状の原因が、すべてのがんの進展によるものとは限らない。治療法は原因によって異なる。
- 症状の原因を医師が患者に説明することから治療が始まる。このことを心にとめて実行すると、症状が患者に与えている心理的な悪影響は大幅に緩和する。
- 選択しうる複数の治療法について患者と話し合う。
- 患者の意見を無視する事は、害があっても益がない。
- 治療の内容を家族に説明する。
- 親族にまかせすぎてしまわないことが大切である。できる限り患者の希望を優先させなければならない。
- 症状が持続的なときは、症状の再発を予防する方式で薬を投与する
- 持続する症状を薬を用いて治療するときには、症状が再び現れるのを予防するために、時刻を決めて規則正しく投与する。症状が再発して患者が求めてから投与する「頓用様式」は、不十分な症状コントロールの原因となる。
- 治療内容はなるべく簡潔なものにする。
- 投薬を変える際には、１回に１剤の変更に限ることを原則とする。そうすれば、何らかの変化（良くも悪しくも）が起こっても、どの薬に原因があるかを識別することができる。
- 治療の目標を設定する。
- 作用と副作用をモニタリングする。
- 薬の相互作用に注意する。
- 今まで投与した薬のなかで中止できるものはないか。
- 「できることはすべて試みた」とか、「私には、もうこれ以上することがない」とは決して言わない。「われわれはベストをつくします」
- 余り多くのことを一度に患者と約束しない。
- チームの誰かがいつでも患者のもとに行けること、可能なすべてを実施する予定であることを患者に伝える。それにより患者は安心感をもつことができる。
- 症状を直ちに完全に消失させようと試みないで、時点での問題点を少しずつ解決していくよう計画する。
- 患者の協力を最大限に得るには、はっきりした治療方針を示す。不安がある時。症状のコントロールがうまくいかないとき、副作用が強く現れているときなどには、「あなたがよいと思う量を、よいと思う回数で服用してください」と言うのがもっともよい「処方箋」となる。患者および家族には、処方の内容、すなわち服用時刻、薬の名前、服用目的（痛み用、便秘用など）、服用量（Xmg,Y錠）などを書いて渡すとよい
- 見直し！見直し！見直し！
- 症状のコントロールに用いる薬、とくにオピオイド鎮痛薬、緩下薬、向精神薬の最適投与量を予め知ることはむずかしい。最適量に至っておらず、そのうえ副作用があると、患者は薬を服用したがらなくなる。したがって、処方内容の調整や副作用を回避するために、症状の完全なコントロールを諦めなければならないことがある。手術不能な小腸の閉塞の場合、嘔気を完全にコントロールするよりも１日に１〜２回にまでに嘔吐回数を減らす程度のコントロールで妥協する方がよいこともある。
- がんは進行性疾患であるため、新しく症状が追加されるのが普通である。各症状への対応はすみやかに行わなければならない。
- 痛みの性質や程度を把握する方法を教育され、鎮痛薬の処方にも通じてた看護婦が、定期的に患者を訪れることが必要である。
- 症状がコントロールできない時には、少なくとも毎日訪れること、ひどい痛みがある時には緊急事態と考えて対処する。
アセスメント
- 詳細なアセスメントを行う目的
- 問題点を明確にし、それと取り組むために行う（身体的、精神的、社会的、霊的問題に対して）
- 信頼を増進するために行う
- 将来計画を立てるために行う
- 患者は、さまざまな問題を抱えている。全体的なアセスメントによって、すべての事実を把握しておきたいという意志を示す。したがって、アセスメントの過程が患者への有力なメッセージとなる。
- アセスメントには、次のような項目が含まれる：
- 病歴
- 治療を受けてきた医療機関と担当医
- 自覚症状
- 処方された薬
- 理学的な診察
- 職歴
- 経済的な心配事とそれについての意向
- 家族図
- 予定行事のリスト（記念日、卒業式など）
- 主な介護者
- 日常の習慣
- 住宅の状況
- 信仰している宗教
- 優先順位（いまのあなたの最大の目的は何ですか？）
- 描いている計画
経過観察
- 進行性疾患の場合、体重減少は避けられない。体重測定しても、診断的有用性はもはやないので、意気消沈させるだけのルーチンの体重測定は中止すべきである。
治療上の考慮
- 死が近づいた患者の悪液質には、強制的な栄養補助（経管栄養や高カロリー中心静脈栄養法）は余り効果がない。
- 体表に突き出してくる骨の突起部分や、皮膚のケアの重要性について、早いうちから教えておく。
- 移り気な食欲への対処法
- 患者は少ない摂取量でも満足できること。摂取量は少ないのが普通であることを説明する。
- 必要な用具（車椅子、病人ベッド、浴槽用マット、その他、くつ）
衰弱
- 力を回復させる薬はない。輸血の効果もない。
- 体力の限界が来ていても、それは日によって変動するもので、一日休息を取れば翌日にはエネルギーが回復するものだということを、患者に説明してあげる。副腎皮質ホルモン（デキサメタゾンを一日に4mg）は体力の回復はもたらさないが、気分をよくする。
- 理学療法-----運動は衰弱に対する自然の解毒薬である。ホームページに戻る
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